调解申请书

申请人信 息	姓名/名称
	负责人		职  务		电  话
	联系人		职  务		电  话
	邮  箱
代理人信 息	姓名/名称
	工作单位				职  务
	联系电话			邮  箱
被申请人信息	姓名/名称
	负责人		职  务		电  话
	联系人		职  务		电  话
	邮  箱
代理人信息	姓名/名称
	工作单位				职  务
	联系电话			邮  箱
纠纷事由
备注
特申请××调解组织予以调解。   申请人（签章）： ××××年××月××日

调解受理登记表

×××年××月××日，经当事人同意，调解委员会登记受理×××、×××之间的纠纷调解事宜。
纠纷类型
案 件 来 源	FORMCHECKBOX 调解委员会主动调解  FORMCHECKBOX 当事人申请  FORMCHECKBOX 地方政府委托  FORMCHECKBOX 法院委托  FORMCHECKBOX 公安机关委托  FORMCHECKBOX 其他部门委托
纠 纷 简 要 情 况	登记人：××× ×××调解委员会（盖章）   ××××年××月××日

调解受理通知书

×××：

你（单位）于 ×××年××月××日向我单位提交的关于×××的纠纷调解申请，经审查，符合我单位受理条件，现已决定受理，案件编号为×××。

请于三个工作日内填写并签署《接受调解确认书》后寄回我单位。

联 系 人：×××

通讯地址：×××

联系电话：×××

电子邮箱：×××

                                                                                                                                                                    （调解组织名称）

                                                                                                                                                                      ×××××××年××月××日

不予受理通知书

 

×××：

你（单位）于×××年××月××日向本单位提交的关于×××的纠纷调解申请，经审查，不符合我单位受理条件，决定不予受理。

特此告知。

 

 

（调解组织名称）×××

                                                                                                                                                                      ××××年××月××日

接受调解确认书

接受人 信  息	姓名/名称
	负责人		职  务			电  话
	联系人		职  务			电  话
	邮  箱
案件信息	案件名称				案件编号
	委托类型	FORMCHECKBOX 当事人申请   FORMCHECKBOX 法院诉前委托  FORMCHECKBOX 法院诉中委托
	诉讼案号
	诉前调解	调解申请方
		调解被申请方
	纠纷事由
调解方案
备  注
本（人/单位）同意接受××调解组织名称第（案件编号    ）案件的调解工作，承诺在调解工作进行期间内，配合调解工作并信守所作出的调解方案。 （签字/盖章）： ××××年××月××日

调解调查记录表

时    间
地    点
调解调查人
申 请 人
被申请人
参 加 人
记 录 人
案    由
记 录	调解调查人（签名） 申 请 人（签名） 被申请人（签名）                       记 录 人（签名）                             ××××年××月××日

调解记录表

时  间		地  点
调解员		记录人
当事人		当事人
参加人
调解委员会已将调解的相关规定告知各方当事人。
调 解 情 况
调解结果	FORMCHECKBOX 调解成功   FORMCHECKBOX 调解不成功   FORMCHECKBOX 有待继续调解
当事人：                       当事人： 调解员：                       记录人: ××××年××月××日

调解协议书

 

编号：

甲方（申请人）:（姓名、性别、出生年月、民族、单位、职务、单位或住址、联系方式）                            

乙方（被申请人）:（姓名、性别、出生年月、民族、单位、职务、单位或住址、联系方式）                                      

纠纷简要情况和争议事项：

 

经调解，当事人自愿达成如下协议：

 

履行方式、期限为：

 

本协议一式   份，当事人、调解委员会各持一份。由双方当事人签字之日起生效。

 

甲方（签章）：                 乙方（签章）：

 

××××年××月××日         ××××年××月××日

 

 

调解回访记录（非必）

 

回访时间：

调解协议编号：

当 事 人：

回访情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

回访人：

××××年××月××日